Een gerust gevoel dat mijn nabestaanden weten wat mijn wensen zijn.
 

Uitvaartwensenformulier

Bij NorthWest staan uw wensen voor de uitvaart centraal. U bepaalt dan ook zelf welk type uitvaart u wilt of u laat uw nabestaanden vrij om te kiezen.

U kunt wensen die u zelf al hebt voor uw uitvaart vastleggen in het uitvaartwensenformulier. Deze kunt u dan bijvoorbeeld bij uw polis bewaren of op een andere plek neerleggen waarvan uw nabestaanden weten waar het te vinden is. Met het uitvaartwensenformulier van NorhtWest kunnen uw nabestaanden tijdens het verzorgen van uw uitvaart rekening houden met uw wensen.

Wanneer uw wensen door de jaren heen veranderen, kunt u een nieuw exemplaar downloaden en invullen.

Download hier het uitvaartwensenformulier

Ingevuld op23-08-2017
Persoonlijke gegevens
Geslacht Man Vrouw
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
 
Direct inlichten bij overlijden
Na uw overlijden dienen uw nabestaanden het overlijden te melden bij NorthWest Verzekeringen. Wanneer u ergens een deposito heeft lopen, dient deze organisatie ook op de hoogte te worden gebracht, zodat het gespaarde bedrag kan worden uitgekeerd. U kunt ook de gegevens van uw werkgever noteren.
Nabestaanden
Naam
Telefoonnummer
Relatie tot u(bijv. broer/zus):
 
Uitvaartverzekeraar 1
Verzekeringsmaatschappij 1NorthWest Verzekeringen
Polisnummer Verzekerdewaarde € 
Telefoonnr. sterfgeval melden0900 - 27 27 607
 
Uitvaartverzekeraar 2
Verzekeringsmaatschappij 2
Polisnummer Verzekerdewaarde € 
Telefoonnr. sterfgeval melden
 
Deposito
Organisatie
Depositonummer Bedrag € 
Telefoonnummer
 
Werkgever
Bedrijf
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoonnummer
 
Belangrijke documenten
In een testament wordt vastgelegd wat er met uw nalatenschap moet gebeuren na uw overlijden. U kunt dit ook doen middels een codicil. Als u een testament heeft laten opmaken, kunt u hieronder aangeven bij welke notaris dit is gedaan.
Testament
 
Notariskantoor
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoonnummer
 
Codicil (handgeschreven wilsbeschikking)
Donorcodicil
 
Uitvaart organiseren
U kunt er voor kiezen uw uitvaart te laten organiseren door een uitvaartverzorger, geestelijke of een persoonlijke relatie. De persoon die u hieronder invult zorgt er dan voor dat uw uitvaart wordt georganiseerd zoals u dat wenst.
Uitvaartverzorger Geestelijke Persoonlijke relatie
 
Naam
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoonnummer
 
De uitvaartplechtigheid omtrent de begrafenis of crematie kan in een uitvaartcentrum, op een religieuze locatie of in het buitenland plaatsvinden.
Begraven Cremeren Ter beschikkingstellen aan de wetenschap*
*Dit dient u zelf te regelen met een medische faculteit van een universiteit.
 
Locatie
Uitvaartcentrum Buitenland Anders  
 
Naam
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoonnummer
 
Overige wensen
Hieronder heeft u de ruimte om extra wensen te noteren.
 
Wensen bij overlijden
Hieronder kunt u aangeven wat uw wensen zijn omtrent de invulling van uw uitvaart en eventueel nog overige wensen.
Kist
Standaard
Luxe
Anders, namelijk
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Opbaren
Thuis In open kist
Rouwcentrum / uitvaartcentrum / mortuarium In gesloten kist
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Rouwkaarten
Geen
Ja, met ontwerp van
Ja, maar de invulling laat ik over aan mijn nabestaanden
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Rouwadvertentie
Geen
Rouwadvertentie in:
1.
2.
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Genodigden
Geen
Besloten kring
Voor alle belangstellenden
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Bloemen
Geen
Standaard
Luxe
Anders, namelijk
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Vervoer
Rouwauto
Rouwkoets
Volgauto’s Ja, hoeveel
Anders, namelijk
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Dragers
Eigen familie/vrienden
Dragers via uitvaartonderneming
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Sprekers
Geen
Professionele spreker
Naaste(n)
1.
2.
3.
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Muziek
Geen
Mijn muziekkeuze
1.
2.
3.
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Overige wensen
Hieronder heeft u de ruimte om extra wensen te noteren
 
Wensen tijdens de condoleance
Vaak is er na de plechtigheid de mogelijkheid de naasten te condoleren. Dit wordt vaak het kopje koffie met cake genoemd, omdat dit vaak geserveerd wordt tijdens de condoleance. Hieronder kunt u aangeven waar u de condoleance wilt laten plaatsvinden en wat voor eten en drinken aanwezig zal zijn.
Locatie
Uitvaartcentrum Horecagelegenheid        Anders  
 
Naam
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Telefoonnummer
 
Eten en drinken
Koffie en cake
Lunch
Diner
Borrel
Anders, namelijk
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Wensen rondom het gedenkteken
Een gedenkteken is ter herinnering aan een overledene. Dit kan een grafsteen, een urn of iets bijzonders als een sieraad zijn. Hieronder kunt u aangeven welke tastbare herinnering u wilt nalaten.
Begraafplaats
Algemeen graf
Eigen graf / Familiegraf
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Grafsteen
Standaard
Luxe
Anders, namelijk
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Urn & As
Verstrooien
Sierurn Nabestaanden
Urnenmuur
Begraafplaats
Anders, namelijk
Anders, namelijk
Deze keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
 
Overige wensen
Hieronder heeft u de ruimte om extra wensen te noteren.